Rational use of diagnostic tests for clinical decision making

SUMMARY OBJECTIVE: To assist clinicians to make adequate interpretation of scientific evidence from studies that evaluate diagnostic tests in order to allow their rational use in clinical practice. METHODS: This is a narrative review focused on the main concepts, study designs, the adequate interpretation of the diagnostic accuracy data, and making inferences about the impact of diagnostic testing in clinical practice. RESULTS: Most of the literature that evaluates the performance of diagnostic tests uses cross-sectional design. Randomized clinical trials, in which diagnostic strategies are compared, are scarce. Cross-sectional studies measure diagnostic accuracy outcomes that are considered indirect and insufficient to define the real benefit for patients. Among the accuracy outcomes, the positive and negative likelihood ratios are the most useful for clinical management. Variations in the study's cross-sectional design, which may add bias to the results, as well as other domains that contribute to decreasing the reliability of the findings, are discussed, as well as how to extrapolate such accuracy findings on impact and consequences considered important for the patient. Aspects of costs, time to obtain results, patients' preferences and values should preferably be considered in decision making. CONCLUSION: Knowing the methodology of diagnostic accuracy studies is fundamental, but not sufficient, for the rational use of diagnostic tests. There is a need to balance the desirable and undesirable consequences of tests results for the patients in order to favor a rational decision-making approach about which tests should be recommended in clinical practice.

RESUMO OBJETIVO: Auxiliar os clínicos na interpretação adequada das evidências científicas de estudos que avaliam testes diagnósticos, de modo a permitir seu uso racional na prática clínica. MÉTODOS: Revisão narrativa da literatura dos principais conceitos, desenhos de estudo, interpretação adequada dos dados de acurácia diagnóstica e realização de inferências sobre o impacto do teste diagnóstico na prática clínica. RESULTADOS: A maioria da literatura que avalia o desempenho de testes diagnósticos utiliza como delineamento os estudos transversais. Ensaios clínicos randomizados, avaliando desfechos clínicos, que seriam considerados ideais, são escassos. Os estudos transversais mensuram desfechos de acurácia diagnóstica que são considerados indiretos e insuficientes para definir o real benefício para os pacientes. Dentre os desfechos, as razões de verossimilhança positiva e negativa são as mais úteis para a decisão da conduta clínica. Variações no delineamento transversal do estudo, que podem acrescentar vieses aos resultados, bem como outros domínios que contribuem para diminuir a confiabilidade dos achados, são discutidos, além de como extrapolar tais achados de acurácia em impacto e consequências consideradas importantes para o paciente. Aspectos sobre custos, tempo para a obtenção do resultado, preferências e valores dos pacientes devem, preferencialmente, participar da tomada de decisão. CONCLUSÃO: Conhecer a metodologia dos estudos de acurácia diagnóstica é fundamental, porém não suficiente, para o uso racional de testes diagnósticos. Há a necessidade de se ponderarem as consequências desejáveis e indesejáveis dos resultados dos testes para os pacientes, de modo a favorecer a tomada de decisão racional acerca de qual teste recomendar na prática clínica.

Prevalence and risk factors for stroke in a population of Southern Brazil / Prevalência e fatores de risco para AVC numa população do sul do Brasil

Stroke is the leading cause of death in many countries of Latin America. Population studies are necessary in this region. Objectives: To evaluate the prevalence of stroke and its risk factors in a population of vulnerable communities of southern Brazil. Methods: Population-based crosssectional study with systematic sampling. Individuals aged 20 and over were included (n=3,391). Individuals with previous diagnosis of stroke or identified by a validate stroke questionnaire were compared with those without stroke in many variables. Results: 285 individuals (8.4%) had previous stroke. The group without stroke showed greater average of years of study than the group with stroke (p≪0.001). Multivariable analysis identified as risk factors for stroke (p≪0.05): age from 40 to 59, age from 60 to 79, widowhood, present smoking, previous smoking, hypertension and ischemic heart disease. Conclusion: The findings in this population indicate the need of preventive cost-effective public health policies in Brazil. .

O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de morte em muitos países da América Latina. Objetivos: Avaliar prevalência e fatores de risco para AVC em população de comunidades vulneráveis no sul do Brasil. Métodos: Estudo transversal de base populacional com amostragem sistemática. Foram incluídos os indivíduos a partir de 20 anos de idade (n=3.391). Indivíduos com prévio diagnóstico de AVC ou identificados por questionário validado para AVC foram comparados àqueles sem AVC em diversas variáveis. Resultados: 285 indivíduos (8,4%) referiram AVC prévio. O grupo sem AVC teve maior média de anos de estudo que o grupo com AVC (p≪0,001). Foram identificados como fatores de risco para AVC (p≪0,05): idade de 40 a 59 anos, idade de 60 a 79 anos, viuvez, tabagismo no presente, tabagismo no passado, hipertensão arterial sistêmica e doença isquêmica do coração. Conclusão: São necessárias no Brasil políticas de saúde pública preventivas e custo-efetivas. .

Guidelines for acute ischemic stroke treatment: part II: stroke treatment / Diretrizes para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico: parte II: tratamento do acidente vascular

The second part of these Guidelines covers the topics of antiplatelet, anticoagulant, and statin therapy in acute ischemic stroke, reperfusion therapy, and classification of Stroke Centers. Information on the classes and levels of evidence used in this guideline is provided in Part I. A translated version of the Guidelines is available from the Brazilian Stroke Society website (www.sbdcv.com.br).

A segunda parte das Diretrizes aborda os tópicos de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e terapia de reperfusão para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Os critérios para nível de evidência e graus de recomendação estão contidos na primeira parte do documento. Uma versão traduzida destas Diretrizes encontra-se publicada no portal da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (www.sbdcv.org.br).

Confiabilidade de escalas de comprometimento neurológico em pacientes com acidente vascular cerebral / Reliability of neurological assessment scales in patients with stroke / Reliability of neurological assessment scales in patients with stroke

Escalas de comprometimento neurológico são utilizadas na avaliação de novos tratamentos, no acompanhamento da evolução clínica e em decisões terapêuticas. Estudamos a confiabilidade de três escalas: a Escala de Rankin (ER), o índice de Barthel (IB) e a National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) versadas em português, em 51 indivíduos com acidente vascular cerebral, estimando a concordância entre resultados de diferentes examinadores. Utilizamos os coeficientes de concordância Kappa e Coeficiente de Correlação Intraclasse. A ER teve coeficientes moderados, substanciais ou excelentes. No IB estes foram substanciais ou excelentes nos totais e nos itens, assim como quando foi estratificado em agrupamentos prognósticos e funcionais. A NIHSS apresentou coeficientes excelentes nos totais, substanciais nos itens e moderados e excelentes nas estratificações em grupos de pontos e de itens afins. Estes resultados indicam que as versões em português da ER, o IB e a NIHSS apresentam adequada confiabilidade.

Scales for the assessment of neurological impairment are employed in clinical trials, outcome evaluation and in therapeutic decisions. We evaluated the reliability of the Portuguese version of the Rankin Scale (RS), Barthel Index (BI) and the NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) in 51 stroke patients, estimating the agreement of the results for examiners. The interrater reliability was measured using the Kappa Coefficient and Intraclass Correlation Coefficient. The RS showed moderate, substantial and excellent coefficients of agreement. The BI showed from substantial to excellent coefficients of agreement as a whole and also for its constituents. This scale was stratified in prognostic and functional groups, both presenting coefficients of agreement from substantial to excellent. The NIHSS presented excellent agreement on its total and substantial agreements on its individual items. The NIHSS was also stratified in groups of points, which presented moderate or excellent coefficient, and in groups of congruous items, wich showed a moderate to excellent agreement. These results suggest that the Portuguese version of the RS, BI and the NIHSS present adequate reliability.

Revascularização clínica e intervencionista no acidente vascular cerebral isquêmico agudo: opinião nacional / Clinical and interventional revascularization in the acute ischemic stroke: national opinion

Este artigo apresenta as conclusões sobre revascularização clínica e intervencionista no acidente vascular cerebral isquêmico agudo, um dos temas discutidos na reunião "Opinião Nacional sobre o Tratamento do AVC". Tratou-se de reunião promovida e coordenada pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, com neurologistas especializados em doenças cerebrovasculares, que analisaram e discutiram as evidências e experiências atuais sobre o uso de trombólise e técnicas intervencionistas em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Associação entre o efeito de contraste espontâneo na aorta torácica e eventos isquêmicos encefálicos recentes. Estudo através do ecocardiograma transesofágico / Association between the effect of spontaneous contrast in the thoracic aorta and recent ischemic stroke determined by transesophageal echocardiography

OBJETIVO: Avaliar a existência de associação independente entre a presença de efeito de contraste espontâneo na aorta e eventos isquêmicos encefálicos recentes. MÉTODOS: Estudados com ecocardiograma transesofágico 224 indivíduos com diagnóstico de eventos isquêmicos encefálicos recente 5 e 85 controles que realizaram o exame por diversas doenças cardíacas presentes/suspeitas, sendo pesquisado a presença do efeito de contraste na aorta e de outras potenciais fontes emboligênicas cardíacas associadas. Um questionário sobre os fatores de risco clínicos para eventos isquêmicos encefálicos foi coletado no momento do exame. RESULTADOS: O efeito de contraste na aorta apresentou associação com eventos isquêmicos encefálicos (RC=2,83; IC 95 por cento, 1,65-4,46; P<0,001), na análise bivariada. Na análise multivariada, permaneceu associado a eventos isquêmicos encefálicos recentes (RC=2,05; IC 90 por cento, 1,10-3,85 ; P=0,06). A idade > 60 anos, história de hipertensão arterial sistêmica, história de tabagismo e de dislipidemia foram fatores de risco associados independentemente ao efeito de contraste na aorta. A presença de efeito de contraste espontâneo no átrio esquerdo e a de excrescências de Lambl foram fatores ecocardiográficos associados independentemente ao efeito de contraste na aorta. CONCLUSÃO: O efeito de contraste na aorta esteve associado, de forma independente, aos eventos isquêmicos encefálicos recentes, bem como seus fatores de risco clínicos. Estes resultados vêm reforçar a hipótese de que o fenômeno é um marcador de múltiplos fatores de risco.

Instrumentos utilizados para avaliar o estado funcional das pessoas com dor lombar / Instruments used to evaluate the people’s functional state with lumbar pain

O objetivo deste artigo é identificar os instrumentos que avaliam a funcionalidade de pessoas com dor lombar, verificar as mais utilizadas nesta área da saúde e o seu auxílio ao diagnóstico e manejo da lombalgia e lombociatalgia. O presente artigo é uma revisão bibliográfica não sistemática sobre a dor lombar e escalas de avaliação da funcionalidade. Muitas escalas estão sendo utilizadas para avaliar as alterações funcionais de pacientes com dor lombar, sendo que as mais utilizadas são as escalas de Roland Morris e de Oswestry. A importância dada ao estudo da dor lombar tem aumentado nos últimos anos, principalmente porque esta algia resulta em incapacidade para o trabalho e impede as pessoas que sofrem com ela de exercer as atividades diárias, conseqüentemente afetando a sua qualidade de vida. A avaliação da funcionalidade é um considerável método diagnóstico e parâmetro na triagem de pacientes com dor lombar para o tratamento conservador ou cirúrgico.

Antibodies to the atherosclerotic plaque components beta2-glycoprotein I and heat-shock proteins as risk factors for acute cerebral ischemia

One third of cases of cerebral ischemia have no clear etiology. A humoral response to the atherosclerotic plaques components beta2-glycoprotein l (beta2-gpl) and heat-shock proteins (Hsp) might be involved in the pathogenesis of stroke. This case-control study includes a complete profile of anti-beta2-gpl antibodies and testing of IgG antibodies to the 60/65 kilodaltons (kDa) Hsp in stroke patients. Ninety-three patients with acute ischemic stroke and 93 controls were evaluated for age, sex, race, hypertension, smoking, previous cardiopathy, diabetes mellitus, hypercholesterolemia and previous history of cerebral ischemia. lgG/lgM/lgA anticardiolipin (aCL) and anti-beta2-gpl antibodies, as well as lgG antibodies to human 60 kDa Hsp and to Mycobacterium bovis 65 kDa Hsp, were detected by immunoassay. Adjusted odds ratios (OR) were calculated by logistic regression. The adjusted OR for IgA anti-beta2-gpl antibodies was 4.6 (90 percentCl 1.5 to 14.3; p = 0.025). The non-adjusted OR for IgG antibodies to Hsp 60 was 26.1. The adjusted OR for IgG antibodies to Hsp 65 was 3.2 (90 percentCl 1.2 to 8.3; p = 0.044). The adjusted OR for lgG to any Hsp (60 or 65) was 4.8 (90 percentCl 1.9 to 12.1; p = 0.006). This study demonstrates that elevated IgA anti-beta2-gpl and lgG anti-Hsp 60/65 antibodies are associated with increased risk of ischemic stroke. The association occurred independently of other risk factors. This humoral response might link autoimmunity, thrombophilia and atherosclerosis in stroke patients

Trombose venosa cerebral / Cerebrovascular thrombosis

Os autores fazem revisão ampla sobre um assunto relevante mas pouco difundido dentro da área neurológica, abordando aspectos históricos, anatômicos, epidemiológicos, etiológicos, clínicos, de investigação complementar, terapêuticos e prognósticos do tema proposto

Algoritmo classificatorio para as cefaleias / Using algorithm to classify headaches

Os autores fazem uma breve revisao sobre as classificacoes internacionais propostas para as cefaleias, com enfase na ultima classificacao desenvolvida pela International Headache Society em 1988. Apresentam uma analise critica desta classificacao, bem como algumas das recomendacoes para o seu futuro aperfeicoamento. Os autores propoem um algoritmo para auxiliar o clinico no diagnostico das cefaleias primarias mais frequentes, enxaqueca com aura e sem aura e cefaleia tensional episodica e cronica, incluindo tambem a cefaleia em salvas

Diagnóstico operacional e manejo básico da enxaqueca / Diagnostic criteria and therapeutic management of migraine

Os autores fazem uma revisäo sobre a classificaçäo e o tratamento da enxaqueca. Säo apresentados os critérios diagnósticos para as enxaquecas da atual classificaçäo de cefaléias e o seu manejo terapêutico básico

Estrutura fatorial do questionário de morbidade psiquiátrica de adultos aplicado em amostras populacionais de cidades brasileiras / The factor structure of the adult psychiatry morbidity questionnarie (QMPA) in a community sample of Brazilian cities

A análise de componentes principais é uma técnica de estatística multivariada utilizada para examinar a interdependência entre variáveis. A sua principal característica é a capacidade de reduzir dados, e tem sido usada para o desenvolvimento de instrumentos de pesquisas psiquiátricas e na classificaçäo dos transtornos psiquiátricos. Esta técnica foi utilizada para estudar a estrutura fatorial do Questionário de Morbidade Psiquiátrica do Adulto (QMPA). O questionário foi composto de 45 questöes de resposta sim/näo que identificam sintomas psiquiátricos, uso de serviço e de drogas psicotrópicas. O questionário foi aplicado em 6.470 indivíduos maiores de 15 anos, em amostras representativas da populaçäo de três cidades brasileiras (Brasília, Säo Paulo e Porto Alegre). Objetiva comparar a estrutura fatorial do questionário nas três regiöes urbanas. Sete fatores foram encontrados que explicam 42,7 por cento da variância total da amostra. O fator 1, Ansiedade/Somatizaçäo ("eigenvalue" (EV) = 3.812 e varância explicada (VE) = 10,9 por cento); o fator 2, Irritabilidade/Depressäo (EV = 2.412 e VE = 6,9 por cento); o fator 3, deficiência mental (EV = 2.014 e VE = 5,8 por cento); o fator 4, alcoolismo (EV = 1.903 e VE = 5,4 por cento); o fator 5, Exaltaçäo do Humor (EV = 1.621 e VE = 4,6 por cento); o fator 6, Transtorno de Percepçäo (EV = 1.599 e VE = 4,6 por cento) e o fator 7, Tratamento (EV = 1.592 e VE = 4,5 por cento). O QMPA apresentou estruturas fatoriais semelhantes nas três cidades. Baseados nos achados, säo feitas sugestöes para que algumas questöes sejam modificadas e para a exclusäo de outras em uma futura versäo do questionário

Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áres urbanas brasileiras (Brasília, Säo Paulo, Porto Alegre) / Psychiatric morbidity survey in urban areas in Brazil (Brasília, São Paulo, Porto Alegre)

O estudo de morbidade psiquiátrica de adultos realizado em três áreas urbanas brasileiras (Brasília, Säo Paulo e Porto Alegre), teve como objetivos estimar as prevalências globais de distúrbios psiquiátricos (EPG) na populaçäo e estimar as prevalências de demanda potencial (DPE) de serviços destinados a tratamento dos distúrbios psiquiátricos. Usou, em sua metodologia, um desenho do tipo corte transversal numa amostra de casas randomicamente selecionadas em cada cidade. Foi conduzido em duas etapas: na primeira, foi aplicado o instrumento de triagem (QMPA) em 6.470 indivíduos maiores de 15 anos, para determinar os suspeitos de serem casos e näo casos. Na segunda etapa, uma subamostra randomicamente selecionada de 30 por cento de casos e 10 por cento de näo casos foi submetida a um inventário de sintomas do DSM-III, para definiçäo do diagnóstico. Como resultados, encontramos que as estimativas de demanda potencial (DPE) variaram de 20 a 35 por cento, enquanto que as taxas de prevalências globais (EPG), incluindo qualquer nível de sintomatologia, situaram-se entre 30 e 50 por cento. Os achados por grupo diagnóstico mostram que ansiedade e fobias constituem os principais problemas de saúde mental da populaçäo urbana brasileira, com EPG variando de 8 a 18 por cento e DPE de 5 a 12 por cento. Também ocupam posiçäo importante as depressöes näo psicóticas para o sexo masculino, com prevalências de até 9 por cento. Em conclusäo, o presente estudo evidencia perfis diversificados de morbidade psiquiátrica nas cidades, refletindo as diferenças socioculturais e os distintos níveis de desenvolvimento de cada regiäo. A padronizaçäo dos intrumentos, da coleta e a avaliaçäo do impacto metodológico sobre os resultados evidenciam a aplicabilidade da metodologia utilizada, recomendando sua replicaçäo em outras regiöes do país. As estimativas de demanda potencial poderäo ser úteis em projeçöes epidemiológicas da saúde da populaçäo mais embasadas cientificamente. Dessa forma, será possível cumprir um dos objetivos mais nobres da epidemiologia psiquiátrica aplicada, que é o apoio ao planejamento e organizaçäo de programas de assistência psiquiátrica

Fatores de risco e declínio das doenças cerebrovasculares

Säo revisados dados epidemiológicos sobre as doenças cerebrovasculares e a queda de suas taxas de mortalidae e incidência. Analisam-se a importância dos fatores de risco para estas doenças e suas possíveis relaçöes com estes declínios